Durf jij jezelf al een spier-pees specialist te noemen?

 

“If you’re everything to everyone, you’re nothing to anyone.”


Als fysiotherapeut/praktijk wil je jouw patiënten de best mogelijke zorg bieden. Patiënten gaan steeds verder in de zoektocht naar de beste behandeling voor hun klachten. Als ze denken dat ze elders beter geholpen worden lopen ze jouw deur, al dan niet strompelend, gewoon voorbij.

Jezelf specialiseren is dus onvermijdelijk. Je kunt nu eenmaal niet overal in uitblinken en moet dus keuzes maken. Dat krijgen steeds meer fysiotherapeuten en patiënten in de gaten. Fyzzio en het NT-e realiseren zich dit ook en richten zich al jaren op de diagnostiek en behandeling van spier- en peesproblemen. Deze klachten nemen binnen de fysiotherapie een belangrijke plaats in en zijn vaak lastig te behandelen.

In dit blog over de diagnostiek en behandeling van spier- en peesklachten lees je:

Nu wordt het persoonlijk...

Een ietwat persoonlijke vraag misschien, maar zie jij jezelf als specialist op het gebied van spier- peesklachten? Herken jij jezelf in onderstaande omschrijving?

"Een specialist is iemand die deskundig is in een vakgebied. Hij/zij heeft veel kennis en/of ervaring opgedaan op een bepaald vlak door oefening en studie."

In het geval van de fysiotherapeut is een specialist bovengemiddeld in staat om een juiste diagnose te stellen en een effectievere behandeling te bieden.

Durf jij dat ook van jezelf te zeggen? 

spier pees specialisme

Afbeelding 1. Model spier-pees specialist

Om vrijwel elk spier- en peesprobleem aan te pakken en jezelf een échte spier-pees specialist te noemen adviseren wij je, naast kennis en de nodige ervaring, te beschikken over:

  • Musculoskeletale echografie
  • Shockwave therapie
  • Percutane electrolyse (PE)
  • (Flywheel) training

De interactie tussen deze 4 domeinen maakt de behandeling van spier- en peesklachten vele malen effectiever. Aan de hand van een stroomschema voor achillespeesklachten wordt duidelijk hoe jouw besluitvorming er in zo’n geval uitziet (fig. 2).

Stroomschema achillespees

Figuur 2. Deze beslisboom laat zien welke overwegingen je maakt en welke stappen je onderneemt bij een patiënt die zich presenteert met achillespeesklachten. Soms gebruik je alleen de echo ter diagnostisering en evaluatie. In de meeste gevallen komen daar shockwave, percutane electrolyse en/of training bij.

Echografie voor de diagnose

Als fysiotherapeut heb je het lichamelijk onderzoek met allerlei analyses, tests en metingen tot je beschikking. Deze zet je vooral in om stoornissen in functie op te sporen. Maar de structurele afwijking die ten grondslag ligt aan de functiebeperking blijft op deze manier moeilijk objectief vast te stellen. Een goed gefundeerde uitspraak doen over de mate van schade of gradatie van een blessure is in veel gevallen vrijwel onmogelijk.

Wat doe je dan?

Bij twijfel kun je een patiënt natuurlijk door- of terugsturen naar de huisarts met het verzoek aanvullend onderzoek uit te voeren. Nadeel is dat dit vaak lang duurt en kostbaar is. Hierdoor kunnen of moeten huisartsen hier wat terughoudend in zijn. Een andere optie is om gewoon aan je behandeling te beginnen en te kijken waar het schip strandt. Dit levert nog wel eens teleurstellende resultaten op of verergert de klachten zelfs, wat je patiënt niet waardeert.

Hoe mooi is het als jij zelf het echo-apparaat ter hand neemt om, in combinatie met het klinisch beeld, de ernst en omvang van het probleem inzichtelijk te maken?

Terug naar de achillespeesklachten. Heb je te maken met een reactieve óf degeneratieve pees? Is er misschien sprake van een combinatie van deze twee (fig. 3)? Of speelt er iets totaal anders? Je zoekt naar informatie die bepaalt welke prikkel je gaat toedienen.

reactive degenerative tendon

Figuur 3. Dwarsdoorsnede van een pees. Wanneer er sprake is van een tendinopathie zijn er verschillende peeszones te onderscheiden. (Bron: Cook 2016)

Heel waardevol zo’n echo!

Voor jou als therapeut is het van het grootste belang dat je weet wat je patiënt mankeert. Alleen dan kun je een goed onderbouwde keuze maken voor het te volgen beleid, dit waar nodig bijsturen en reële verwachtingen scheppen. Bovendien vindt elke patiënt het interessant om met de echobeelden mee te kijken.

De vragen die echo beantwoordt zijn:

  • Is er sprake van structuurveranderingen of -afwijkingen?
  • Welke stagering en/of classificering kan ik op deze aandoening plakken?
  • Zijn er herstel belemmerende factoren aanwezig?

Mocht je op de echo iets tegenkomen wat met fysiotherapie niet op te lossen valt, dan sta je erg sterk in het overleg met je patiënt en de (huis)arts. Zo kan sneller een andere weg ingeslagen worden.

Bekijk alle echotoestellen

Oké, je hebt een diagnose. En dan?

Stel, je hebt op de echo duidelijke tekenen van een mid-portion achillestendinopathie gevonden. De pees is verdikt door de aanwezigheid van vocht en de peesstructuur is zichtbaar veranderd (afb. 4). Het is duidelijk, hier moet iets aan gebeuren. Maar wat?

Midportion achillespees tendinopathie

Afbeelding 4. Een tendinopathische achillespees met structurele afwijkingen.

Hoe de behandeling eruit ziet is van veel factoren afhankelijk

Vragen die je keuze voor een specifieke therapie bepalen. De lijst is bijna eindeloos. Welk doel wil je bereiken? Welke middelen heb je tot je beschikking? Wat is de ernst van de aandoening? Welke in- en extrinsieke factoren spelen er en welke hiervan zijn te beïnvloeden? De therapievormen die belangrijk zijn bij de behandeling van spier- en peesklachten worden hieronder besproken. 

Met shockwave therapie beginnen?

Je hebt besloten met shockwave therapie (ESWT) aan de slag te gaan om fysiologische processen in het lichaam te stimuleren die aanzetten tot herstel (fig. 5). En over het algemeen bereik je met shockwave binnen enkele behandelingen een goed resultaat.

Shockwave brengt de volgende effecten teweeg:

  • Vermindert pijn
  • Stimuleert het regeneratieproces
  • Detoniseert de musculatuur
  • Verbetert de doorbloeding
  • Stimuleert de resorptie van calcificaties

Shockwave achillespees

Figuur 5. Behandeling van achillespees met shockwave.

Om te shockwaven hoef je niet per sé een echo-apparaat tot je beschikking te hebben. Heel veel mensen zijn alsnog naar tevredenheid te helpen. Maar…..

Echografie maakt je behandeling wel vele malen efficiënter. Je kunt shockwave namelijk effectiever inzetten. Je ziet waar het letsel zit, op welke diepte deze zich bevindt, of er calcificaties aanwezig zijn, van welke kant je het letsel het best kunt benaderen etc. Cruciale informatie om ervoor te zorgen dat de shockwaveprikkel met de juiste dosering op de juiste plek aankomt.

Daarnaast ben je met echografie beter in staat om te differentiëren of shockwave therapie überhaupt de beste manier is of dat een andere interventie beter past. Zoals bijvoorbeeld percutane electrolyse, training, dry needling, relatieve rust of een operatie, om maar een paar mogelijke opties te noemen.

Je zult merken dat werken op deze manier je succes rate drastisch verhoogt. Zo kun je de voorgestelde therapie beter onderbouwen en evalueren. 

Bekijk alle shockwave apparatuur

Percutane electrolyse (PE) als geheime wapen?

Helaas zijn er peesklachten die na zorgvuldige behandeling toch nog klachten blijven geven. Deze patiëntengroep is met percutane electrolyse (PE) in veel gevallen wél klachtenvrij te krijgen (fig. 7). Een goed voorbeeld is een achillespees met een op de echo zichtbare degeneratieve zone.

Percutane electrolyse maakt gebruik van een dunne naald die je in het aangedane deel van de pees prikt en vervolgens kortdurend onder stroom zet. Dit zorgt voor pijndemping en zet het degeneratieve gedeelte van de pees aan tot herstel.

“Als spier-pees specialist onderscheid je jezelf en groeit jouw verzorgingsgebied en het aantal patiënten.”

Figuur 6. Percutane electrolyse centra in Nederland, ingericht door Fyzzio. (Status 2021).

Een degeneratieve zone doet niet mee in de mechanotransductie van de pees en is dus a-functioneel. Dit houdt in dat een trainingsprikkel hier niet aankomt en dus ook geen effect heeft. Door de electrolyse herstelt deze degeneratieve zone. Een trainingsprikkel bereikt daarna wél het beoogde resultaat en de belasting kan worden opgebouwd. Net als bij shockwave merk je in slechts enkele behandelingen of deze therapie aanslaat.

Bij PE is echografie niet alleen belangrijk in het stellen van de juiste diagnose. Je hebt de echo in dit geval ook nodig om de naald op de goede plek in te brengen. Dit om te voorkomen dat structuren zoals zenuwen of bloedvaten per ongeluk aangeprikt worden. Het echobeeld laat ook heel duidelijk het electrolytische effect zien. Dit is zichtbaar als een kleine witte wolk rondom de naald.

Percutane electrolyse achillespees

Figuur 7. Behandeling van de achillespees met PE

Bekijk alle percutane electrolyse apparatuur

Last but definitely not least; training

Aanpassing van de belasting (load management) is cruciaal in de behandeling van elke blessure (fig. 7). Enerzijds om de klachten niet te verergeren en anderzijds om de voorwaarden voor herstel zo gunstig mogelijk te maken. 

Pezen zijn dagelijks onderhevig aan meerdere soorten van belasting:

  • Trekkrachten
  • Compressiekrachten
  • Schuif/wrijvingskrachten

Iemand met achillespeesklachten past zijn belasting automatisch aan door één of meerdere van deze krachten te verminderen. Toch bereikt het load management van de patiënt vaak niet het gewenste resultaat. Er wordt nog steeds teveel of op een verkeerde manier belast waardoor klachten in stand gehouden worden of verergeren. Of er wordt totale rust genomen wat in eerste instantie de klachten misschien doet afnemen. Maar, op de langere termijn leidt dit tot een zwakkere pees en biedt het geen blijvend herstel. 

Een "vliegende (door)start"

Patiënten hebben jouw deskundige advies en begeleiding nodig om tot optimaal load management en training te komen. Jij bent in staat om een gepersonaliseerd, gestructureerd en verantwoord opgebouwd trainingsschema te maken. Dit schema begint misschien met isometrische oefeningen en eindigt met plyometrische vormen om jouw patiënt weer klaar te stomen voor het sportveld.

Flywheel training past hier perfect tussen.

Flywheel training maakt gebruik van een vliegwiel (vergelijk het met een jojo) waarmee onder andere een excentrische overload gecreëerd kan worden. Het biedt een variabele weerstand waardoor deze in elke gewrichtshoek en bij elke herhaling maximaal is. Zowel concentrisch als excentrisch (fig. 8).  

Traditioneel vs flywheel2

Figuur 8. Traditionele krachttraining met (losse) gewichten versus flywheel training. In het geval van flywheel training kan elke herhaling maximaal zijn. Bij traditionele weerstandsvormen is dit slechts een zeer klein gedeelte van het aantal herhalingen.

Deze manier van trainen is bijzonder effectief in de behandeling van spier- en peesproblemen. Daarnaast is flywheel training beter dan traditionele krachttraining in het opbouwen van spiervermogen en in het verbeteren van de (sport)prestaties.

Met flywheel training start je zodra de pijn dit toelaat. Het opbouwen van de belastbaarheid kan niet alleen recidief voorkomen, het draagt ook daadwerkelijk bij aan het herstel. Zo is het effect van de electrolyse en shockwave nóg groter wanneer dit gecombineerd wordt met (excentrische) oefentherapie.

Bekijk alle flywheel training apparatuur

De combinatie maakt je sterk

Binnen vrijwel elk behandeltraject van spier- en peesklachten kun je gebruik maken van minstens 2 van de 4 bovengenoemde modaliteiten. Samen met jouw adviezen en alle andere kennis en therapievormen waar je over beschikt maakt jou tot een ware spier-pees specialist. 

Goede opleiding is noodzakelijk

Goede apparatuur is natuurlijk belangrijk, maar de bijbehorende kennis mag uiteraard niet ontbreken. Fyzzio biedt gespecialiseerde opleidingen aan in het NT-e in Vianen. Voor elk niveau, van beginners tot gevorderden. De cursussen zijn samengesteld en worden begeleid door deskundige docenten en collega fysiotherapeuten uit de praktijk. Op deze manier sluiten theorie en praktijk perfect op elkaar aan en kun jij direct met jouw nieuw verworven kennis en kunde aan de slag! 

Bekijk opleidingen in het NT-e

Wil jij ook spier-pees specialist worden?

Fyzzio staat je graag met raad en daad bij. Neem voor een vrijblijvend adviesgesprek contact met ons op. Wij bespreken dan samen met jou een persoonlijk (opleidings)plan.

0347 745050        info@fyzzio.nl

 Literatuurlijst:

  1. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Cook et al 2016
  2. Current concepts of shockwave therapy in chronic patellar tendinopathy. Leal et al 2015.
  3. The Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Lower Limb Tendinopathy: A Systematic Review. Mani-Babu 2014.
  4. Effectiveness of the Intratissue Percutaneous Electrolysis technique and isoinertial eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy at two years follow-up. Abat et al 2014.
  5. Clinical results after ultrasound-guided intratissue percutaneous electrolysis (EPI®) and eccentric exercise in the treatment of patellar tendinopathy. Abat et al 2015.
  6. Ultrasound-Guided Percutaneous Electrolysis and Eccentric Exercises for Subacromial Pain Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Arias-Buría 2015.
  7. Prospective Randomized Trial of Electrolysis for Chronic Plantar Heel Pain. Fernández-Rodriguez et al. 2018.
  8. Skeletal muscle functional and structural adaptations after eccentric overload flywheel resistance training. Maroto Izquierdo et al 2017.
  9. Efficacy of an inertial resistance training paradigm in the treatment of patellar tendinopathy in athletes: a case-series study. Romero-Rodriguez et al 2011.
  10. Flywheel resistance training calls for greater eccentric muscle activation than weight training. Norrbrand et al 2010.
  11. Eccentric overload training in team-sports functional performance: constant bilateral vertical vs. variable unilateral multidirectional movements Gonzalo-Skok et al 2016.
  12. The Flywheel Leg-Curl Machine: Offering Eccentric Overload for Hamstring Development. Tous-Fajardo et al 2006.





Deel dit met een collega: